NEURALGIA DO TRIGÊMEO: O QUE É, SINTOMAS, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOS

Definição
       A neuralgia (ou nevralgia) do trigêmeo é uma das causas mais frequentes de dores faciais e afetam as áreas que são inervadas pelo nervo trigêmio. Esse é o quinto nervo craniano e é responsável pela percepção sensorial da face. Embora predominantemente sensitivo, ele exerce algumas funções motoras (como a mastigação). A incidência da neuralgia é de 4 a 5 novos casos por ano para cada 100 mil habitantes e é maior no sexo feminino. A partir da superfície da face as fibras do nervo convergem para os três ramos (origem de seu nome -- trigêmeo):oftálmico (V1), maxilar (V2) e mandibular (V3). Então esses três ramos alcançam o gânglio de Gasser e posteriormente ao tronco cerebral, onde possuem seu próprio núcleo. O ramo oftálmico supre a sensibilidade das regiões frontais da face e da pálpebra superior. O ramo maxilar, a região malar, do nariz, lábio superior e pálpebra inferior. O ramo mandibular inerva a região da mandíbula e do mento.
A nevralgia trigeminal, em sua forma típica, é caracterizada por 4 elementos:
        - A dor é descrita como "Alfinetadas" / "fincadas" ou descarga elétrica/ "choque" em uma ou mais desses três territórios de divisão do nervo trigêmeo.
        - Presença de pontos na face em que a estimulação evoca a dor (pontos gatilhos).
        - Estímulos específicos que induzem a dor (água fria, vento, toque...).
        - Início súbito dos sintomas.
       A neuralgia trigeminal geralmente aparece em indivíduos maiores de 50 anos e costumam apresentar efeitos extremamente negativos na estrutura emocional do paciente, uma vez que ele irá experimentar períodos de dor intensa, intercalada com momentos de medo de um possível retorno dos sintomas. Na maioria dos pacientes, a neuralgia trigeminal típica é causada por um contato do nervo com uma artéria cerebelar (o que é denominado de "conflito neurovascular"). Em uma quantidade menor de casos, esse conflito pode ocorrer com o contato exercido por alguma veia. A esse contato entre um nervo e um vaso (veia ou artéria) chamamos de “conflito neurovascular”. O conflito neurovascular inclui um conjunto de síndromes causados pela compressão dos nervos cranianos e geralmente correspondem a seu ponto de entrada no tronco cerebral (Root Entry Zone ou REZ). A REZ corresponde ao ponto em que o revestimento (bainha de mielina) de origem central (oligodendrócitos) é modificado na mielina periférica (Células de Schwann). O contato repetido com a artéria (e sua pulsatilidade) provoca a perda da bainha de mielina que recobre as fibras sensitivas do nervo trigêmio, que por sua vez desperta o desenvolvimento de descargas anômalas e espontâneas. São essas descargas que manifestam as conhecidas sensações dolorosas.
       A neuralgia trigeminal atípica é caracterizada pela ausência de pontos gatilhos, dor persistente e disestesias (alterações sensitivas) da face. Nesses casos, até mesmo a diminuição do paladar (em particular de comidas salgadas) pode ser relatada. As causas da neuralgia atípica deve sempre ser investigada e incluem esclerose múltipla, infecções por herpes, tumores da base do crânio com consequente compressão do nervo, entre outras. Esclerose múltipla está implicada em aproximadamente 2% das neuralgias trigeminais. De todos os pacientes com neuralgia bilateral, em torno de 18% possuem o diagnóstico de esclerose múltipla.

Sintomas
       A dor é de extrema intensidade e pode durar de segundos a alguns minutos. É descrito pelos pacientes como "choque elétrico", "facada", "agulhada" ou similares. A trigeminalgia comumente afeta somente um lado da face e é frequentemente desencadeada por uma ação simples da vida diária como mastigação, escovação dentária, fala ou assoar o nariz. No período entre uma crise e outra, o paciente não costuma sentir nenhuma dor. Remissão espontânea pode durar semanas, meses ou mesmo anos. Frequentemente, conforme o tempo passa, o intervalo entre as crises diminui e os relapsos são mais sérios e de longa duração.


Diagnóstico
       O diagnóstico da neuralgia trigeminal, antes de tudo, depende de uma história médica e de um exame físico acurado, com o objetivo de distinguir a forma típica da atípica. A suspeita diagnóstica deve subsequentemente ser investigada com Ressonância Magnética de Crânio, preferencialmente com sequências dirigidas a investigação de conflitos vasculares e atenção à região ponto-cerebelar. Isso possibilitará a visualização do nervo trigêmio e de possíveis conflitos vasculares, bem como a presença de lesões tumorais ou desmielinizações, entre outros.  Um diagnóstico diferencial deve ser conduzido nos casos de neuralgia pós-herpética (caracterizada por dor contínua, erupções em distribuição no território de V1), patologias dentárias, orbitais ou arterites de células gigantes.

Tratamentos

Tratamento Farmacológico
       O tratamento farmacológico da neuralgia trigeminal é constituído por drogas anti-epiléptica, como a Carbamazepina e Gabapentina, associadas ou não a antidepressivos.  A carbamazepina é considerada a droga de escolha porém seus efeitos colaterais devem ser observados, como tontura, leucopenia (diminuição da contagem de células brancas no sangue), toxicidade hepática e intolerância gástrica. Além disso, as drogas costumam diminuir sua efetividade no controle dos sintomas ao longo do tempo, necessitando ajustes periódicos.
 
Tratamento Cirúrgico - Micro Descompressão neurovascular
       O tratamento cirúrgico da neuralgia trigeminal consiste em descompressão microcirúrgica do nervo trigêmeo, através da separação das artérias que determinam o conflito com o mesmo. A artéria conflitante é identificada, separada e distanciada do nervo pela interposição de material sintético. O procedimento cirúrgico é sempre indicado como primeira opção para pacientes abaixo de 70 anos, na ausência de doenças significativas. No caso de pacientes acima dessa faixa etária com intolerância farmacológica, também pode ser indicada a cirurgia. A porcentagem de sucesso pode alcançar até 90% dos casos em algumas séries, consistindo na ausência de sintomas dolorosos em avaliações com um prazo de 5 anos.

Procedimentos Percutâneos
       A microcompressão percutânea é uma técnica que é realizada geralmente com o paciente sedado e que consiste em comprimir mecanicamente o gânglio de Gasser por meio de um cateter balonado de Fogarty. Imagens de raio X são obtidas durante o procedimento, tornando possível a visualização do alvo e permitindo a micro compressão do gânglio durante 1 a 2 minutos. Outras formas de intervenção sobre o gânglio de Gasser são a utilização de lesão eletrotérmica ou química.
O sucesso imediato da técnica alcança 80 a 90% dos pacientes. Porém, recidivas dos sintomas são possíveis. A técnica pode, entretanto, ser repetida, considerando que ela não é uma técnica muito invasiva. Está indicada em pacientes idosos, que sofram de doenças de base grave ou alguma contra-indicação para o procedimento microcirúrgico descompressivo. Pode haver redução da sensibilidade ou parestesias nos ramos nervosos do trigêmeo. A grande limitação é que a taxa de sucesso inicial é significativamente reduzida ao longo do tempo.
 

11/04/2019
09:00

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